城镇医保日间手术将按病种付费永利彩世界登录

文/江南都市报记者章娜 实习生彭婷婷

共有26类病种纳入试点

日前,市人力社保局、市卫生计生委联合印发《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法》,对实施按病种付费的原则、范围、付费标准和结算管理、考核监督等做出规定。

试点医疗机构要严格把握日间手术患者的收治标准,对符合日间手术的患者,不得降低标准收入住院。对日间手术患者出院时带药,要严格按医疗保险服务协议的约定执行,不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用。

据省人社厅医疗保险处相关负责人介绍,实行日间手术试点的定点医疗机构,必须是经过卫生行政部门批准,并已开展了日间手术业务的三级定点医院。2016年各统筹地区人力资源和社会保障行政部门可在符合条件的定点医疗机构中,选择一所开展医疗保险日间手术按病种收费试点。省本级试点定点医疗机构暂定为南昌大学第一附属医院。

办法明确,定点医疗机构应严格掌握诊疗标准,将疾病主要诊断和主要治疗方式符合病种标准的病例全部纳入按病种付费。按病种结算的医疗费用,包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中,所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用,以及院内、院外的会诊费用,医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。超出医保支付标准的床位费用以及临床用血互助金等费用,按规定由患者个人承担,不纳入按病种付费结算范围。

据介绍,纳入基本医疗保险支付试点的日间手术所发生的医疗费用,由医疗保险统筹基金按照确定的日间手术病种的收付费标准实行限额结算,其中职工医疗保险统筹基金按照80%的比例支付,参保人员个人负担20%;城镇居民医疗保险统筹基金按照70%的比例支付,参保人员个人负担30%,上述结算标准由各统筹地区选择实施。各统筹地区现行医疗统筹基金支付水平高于上述标准的,由医疗保险统筹基金按照现行标准支付。按上述限额结算标准支出时,不再设立住院起付线。

参保人员日间手术费用支付超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额的,继续由大病医疗保险基金按规定支付。

办法要求,定点医疗机构应当按照本办法规定和卫生计生行政部门要求,制定按病种付费运行的内部管理制度,加强考核管理,规范诊疗服务行为,保证医疗服务质量。制定实施病种的临床路径并报送医保经办机构,加强临床路径管理,合理收治、合理诊疗、合理收费,不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费,不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。

据省人社厅医疗保险处相关负责人介绍,实行日间手术试点的定点医疗机构,必须是经过卫生行政部门批准,并已开展了日间手术业务的三级定点医院。2016年各统筹地区人力资源和社会保障行政部门可在符合条件的定点医疗机构中,选择一所开展医疗保险日间手术按病种付费试点。省本级试点定点医疗机构暂定为南昌大学第一附属医院。

记者方维芳报道:3月15日,记者从省人社厅获悉,我省决定开展城镇基本医疗保险日间手术(患者不在医院过夜)按病种付费试点工作,共有26类病种纳入试点。

按病种付费结算的医疗费用,由基本医保统筹基金和参保人员按照付费标准支付,具体分担标准如下:应由参保人员个人负担部分,以实际发生医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据,按照本市医保住院报销有关规定计算。其中,日间病房的病种费用,不设起付标准。参保人员个人负担部分以外,与病种付费标准差额部分,由基本医保统筹基金支付。参保人员个人负担部分,按规定享有各类补充保险待遇。按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用,由患者在出院时与定点医疗机构结算;基本医保基金及各类补充保险支付部分,由定点医疗机构按规定与医保经办机构结算。

参保人员在试点医疗机构实施日间手术所发生的医疗费用,应由参保人员个人负担的部分,由参保人员与试点医疗机构现金结算;应由统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构与试点医疗机构按月结算,并在年终决算时一并纳入统筹基金总额控制指标。

据介绍,纳入基本医疗保险支付试点的日间手术所发生的医疗费用,由医疗保险统筹基金按照确定的日间手术病种的收付费标准实行限额结算,其中职工医疗保险统筹基金按照80%的比例支付,参保人员个人负担20%;城镇居民医疗保险统筹基金按照70%的比例支付,参保人员个人负担30%,上述结算标准由各统筹地区选择实施。

按病种付费是指医疗保险经办机构和参保人员以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为付费单元,按预定标准向定点医疗机构支付费用的付费方式。办法规定,按病种付费的病种应当通过遴选与自主申报相结合的方式产生。市人力社保行政部门依据参保人员发病情况,遴选临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种,建立推荐实施病种目录。市卫生计生行政部门认定适于在日间病房开展的病种,以及定点医疗机构自行申报的其他病种,符合医疗保险按病种付费实施条件的,纳入病种目录管理。按病种付费的病种,依据主要疾病诊断和主要治疗方式进行分类管理。应当以统一的疾病诊断和手术操作分类编码为分类标准,非手术治疗以主要治疗要素为分类标准。病种付费标准是医保基金和参保人员向医疗机构付费的预定标准,同级别医疗机构相同病种执行统一的付费标准。其中,三级医疗机构的病种付费标准通过医疗机构申报和专家论证相结合的方式确定;一、二级医疗机构的病种付费标准参照三级医疗机构标准下调一定比例后确定。

日间手术治疗需由主管医师向医疗机构申请

本报讯

首批纳入基本医疗保险日间手术按病种付费的病种根据前期调研情况暂定为26种,由各统筹地区在此范围内选择实施,取得经验后逐步推开。具体病种如下:老年性白内障、斜视、声带良性肿瘤、耳前瘘管、血栓性外痔、肛裂、肛痿、混合痔、结直肠息肉、乳腺纤维腺瘤、乳腺良性肿块、包茎包皮过长反复感染、慢性尿滞留、输尿管开口囊肿、输尿管结石、膀胱结石、膀胱肿瘤、腹股沟疝、大隐静脉曲张、慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉、头皮肿块、体表肿块、化疗。

省人社厅医保处相关负责人称:“参保人员需要通过日间手术进行治疗的,需由主管医师向本试点医疗机构的医保管理部门提出申请,经审核同意,并通过信息系统确认后方可实施。”试点医疗机构要严格把握日间手术患者的收治标准,对符合日间手术的患者,不得降低标准收入住院。

“参保人员需要通过日间手术进行治疗的,需由主管医师向本试点医疗机构的医保管理部门提出申请,经审核同意,并通过信息系统确认后方可实施。”省人社厅医保处相关负责人称。试点医疗机构应为患者提供手术预约、术前护理和健康教育、医疗咨询、电话通知和入院流程指导等日间手术专项服务。

职工医保按80%比例支付

首批26个病种纳入试点

首批纳入基本医疗保险日间手术按病种收费的病种根据前期调研情况暂定为26种,由各统筹地区在此范围内选择实施,取得经验后逐步推开。具体病种如下:老年性白内障、斜视、声带良性肿瘤、耳前瘘管、血栓性外痔、肛裂、肛痿、混合痔、结直肠息肉、乳腺纤维腺瘤、乳腺良性肿块、包茎包皮过长反复感染、慢性尿滞留、输尿管开口囊肿、输尿管结石、膀胱结石、膀胱肿瘤、腹股沟疝、大隐静脉曲张、慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉、头皮肿块、体表肿块、化疗。

“除上述病种外,对纳入全省医疗保险门诊特殊慢性病管理的非手术病种中病情单一、诊断明确、治疗规范、疗效确切、处理相对简单,个体费用差异不大,住院时间不超过3天的病例,各统筹地区可以根据实际情况参照日间手术的办法,纳入日间病床管理。”该负责人介绍。

参保人员日间手术费用支付超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额的,继续由大病医疗保险基金按规定支付。大病医疗保险基金支付标准低于上述规定结算标准的按照上述标准支付。

职工医疗保险统筹基金按80%比例支付

3月15日,记者从省人社厅获悉,为提升定点医疗机构医疗服务效率、有效缩短病人的平均住院日、节约医疗成本、降低医疗费用,减轻参保人员医疗费负担,提高医疗保险基金使用效率,促进定点医疗机构日间手术工作的开展,我省决定开展城镇基本医疗保险日间手术按病种付费试点工作。

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